Article du Professeur J.C. GRANRY

de l’Unité de Réanimation Polyvalent de l’Enfant du C.H.U. d’Angers
A PROPOS DES MENINGITES A MENINGOCOQUE
Les méningites à méningocoques et les méningococcémies demeurent aujourd’hui des maladies redoutables. La mortalité reste élevée et surtout ne diminue depuis plusieurs années.

Comment peut-on améliorer le pronostic ?
Au plan clinique, l’existence d’un PURPURA FEBRILE représente une URGENCE ABSOLUE qui impose deux réflexes :
1 – l’administration d’une antibiothérapie par voie intra veineuse ou intramusculaire (petite aiguille), (CEFOTAXIM 75 mg/kg en I.V. ou AMOXICILLINE 25mg/kg en I.M.).
2 – l’hospitalisation en urgence.
L’antibiothérapie fait appel à l’amoxicilline (25 mg.kg -1 sans dépasser 1 g) ou céphalosporine. L’hospitalisation est au mieux assurée par une unité de SMUR sous réserve que son délai d’intervention soit rapide. L’admission du patient doit se faire directement dans une unité de réanimation, si possible pédiatrique s’il s’agit d’un enfant. Insistons sur deux points lors de la consultation d’un enfant fébrile :
– l’examen doit être réalisé chez un patient dénudé et avec une luminosité suffisante
– l’entourage doit être prévenu que l’apparition d’éléments nouveaux, tels que des “petites taches rouges sur la peau ” doit entraîner un nouvel avis médical.
Tous les intermédiaires peuvent exister entre la méningite ” simple ” avec purpura, les purpuras infectieux sévères et les formes foudroyantes. Une défaillance circulatoire cependant possible dans tous les cas, ce qui impose une hospitalisation de ce type pathologie en milieu spécialisé.
Le purpura peut survenir au cours d’autres maladies infectieuses mais leur contexte est évocateur (varicelle, rougeole, rubéole…). Rappelons cependant que 20 % des purpuras infectieux sont liés à une infection bactérienne et qu’une cause virale ne peut être retenue qu’avec précaution.
Comment peut-on optimiser la prophylaxie ?

La prophylaxie des infections à méningocoques est parfaitement précisée dans la circulaire DGS du 5 février 1990. Elle s’adresse à la chimioprophylaxie et à la vaccination.
L’avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France en date du 10 mars 2000 précise les cinq conditions au cours desquelles une prophylaxie doit être envisagée dans l’entourage du malade et une notification faite auprès de l’autorité sanitaire :

1- isolement bactériologique de méningocoque dans un site “normalement stérile” (sang, LCR, etc),
2- présence de diplocoque à Gram négatif à l’examen direct du LCR
3- LCR évocateur de méningite bactérienne purulente et présence d’éléments purpuriques cutannés,
4- LCR évocateur de méningite bactérienne purulente et présence d’antigène soluble méningococcique dans le LCR, le sang ou les urines,
5- présence d’un purpura fulminans

Ainsi, “quel que soit le diagnostic évalué et le traitement mis en oeuvre par le médecin traitant, il n’y a pas lieu de réaliser une prophylaxie dans l’entourage d’un cas ne répondant pas à ces critères, même si le diagnostic retenu est celui de méningite bactérienne et qu’une antibiothérapie préalable avec prélèvements a été pratiquée.”
Notons que la vaccination est proposée pour les sujets contacts uniquement quand un méningocoque du goupe A ou C est isolé chez le malade. Elle ne se substitue “en aucun cas, à la ca chimioprophylaxie”. Récemment, (circulaire DGS du 3 juillet 2000) a été recommandée la vaccination des sujets contacts avec les cas d’infections à méningocoque de sérogroupe Y ou W 135 (pélerinage de la Mecque).

Comment peut-on gérer les “réactions” de l’entourage et du grand public ?
La survenue d’une infection à méningocoque (“méningite cérébro-spinale”) provoque habituellement une grande inquiétude, amplifiée par les médias, dans l’entourage immédiat, la crèche ou l’école.

La qualité de la communication est ici essentielle
Le cas doit d’abord être déclaré par téléphone au médecin de la DDASS. Parallèlement, une discussion avec le médecin traitant fait décider de la conduite à tenir vis à vis des sujets contacts proches. Dans les établissements scolaires, les crèches et les pouponnières, les mesures de prophylaxie sont prises à l’initiative de la DDASS.
Au sein d’une collectivité, un mouvement de panique peut être enrayé par une réunion rapidement organisée et regroupant tous les partenaires concernés. La maladie, les traitements préventifs et curatifs, les risques éventuels y sont exposés et peuvent suffire à dédramatiser la situation. Il faut insister en particulier sur l’inutilité prouvée de certaines mesures (désinfection, fermeture de l’établissement…).

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