Accueil
Contact
valeurs et éthique
Méningites France
photo C.O.M.O
quelques liens vers d'autres sites utiles
Odile Hervé-Bazin "Audrey"
Les méningites
Mieux connaître :site
Les symptômes
L'évolution
Bilan Méningite Grippe
Dans le monde
Le vaccin
Diverses formes
Plaquette destinée aux professionnels de santé
Article
2 Vidéos
Agenda
Le petit journal
partenaire soutien
Information / bulletin adhésion
Antennes régionnales
Auto-Virus-France
Les évènements
Tournoi du 9 juin 2012
Tournoi du 11 Juin 2011
Tournoi du 12 juin 2010
Tournoi du 13 Juin 2009
Théâtre
Comment soutenir l'association
Publications
Revue de Presse
Presse

Information / bulletin adhésion

AccueilLiens favorisÉcrivez-nousPlan du site

Formulaire d'inscription
Vous pouvez imprimer cette page et l'envoyer accompagnée d'un chèque de 10 € à l'adresse suivante :

Méningites France-Association Audrey,

31, mail des Quatre Vents

49 000 Ecouflant

FRANCE



BULLETIN D'ADHESION renouvelable tous les ans en janvier.


Nom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Code Postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E.mail:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Adhésion : 10 €


Je joins mon règlement à l'ordre de Méningites France-Association "Audrey"

V      par CCP

V      par Chèque bancaire

V      par Espèces


Je souhaite également verser à Méningites France-Association "Audrey", à titre de don, la somme de :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Date :                                                  Signature :



V     Je souhaite recevoir un reçu correspondant à la somme versée


© Association Audrey