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Article du Professeur J.C. GRANRY
 
de l'Unité de Réanimation Polyvalent de l'Enfant du C.H.U. d'Angers
A PROPOS DES MENINGITES A MENINGOCOQUE
            Les méningites à méningocoques et les méningococcémies demeurent aujourd'hui des maladies redoutables. La mortalité reste élevée et surtout ne diminue depuis plusieurs années.

Comment peut-on améliorer le pronostic ?
Au plan clinique, l'existence d'un PURPURA FEBRILE représente une URGENCE ABSOLUE qui impose deux réflexes :
1 - l'administration d'une antibiothérapie par voie intra veineuse ou intramusculaire (petite aiguille), (CEFOTAXIM 75 mg/kg en I.V. ou AMOXICILLINE 25mg/kg en I.M.).
2 - l'hospitalisation en urgence.
            L'antibiothérapie fait appel à l'amoxicilline (25 mg.kg -1 sans dépasser 1 g) ou céphalosporine. L'hospitalisation est au mieux assurée par une unité de SMUR sous réserve que son délai d'intervention soit rapide. L'admission du patient doit se faire directement dans une unité de réanimation, si possible pédiatrique s'il s'agit d'un enfant.
Insistons sur deux points lors de la consultation d'un enfant fébrile :
            - l'examen doit être réalisé chez un patient dénudé et avec une luminosité suffisante
            - l'entourage doit être prévenu que l'apparition d'éléments nouveaux, tels que des "petites taches rouges sur la peau " doit entraîner un nouvel avis médical.
            Tous les intermédiaires peuvent exister entre la méningite " simple " avec purpura, les purpuras infectieux sévères et les formes foudroyantes. Une défaillance circulatoire cependant possible dans tous les cas, ce qui impose une hospitalisation de ce type pathologie en milieu spécialisé.
            Le purpura peut survenir au cours d'autres maladies infectieuses mais leur contexte est évocateur (varicelle, rougeole, rubéole...). Rappelons cependant que 20 % des purpuras infectieux sont liés à une infection bactérienne et qu'une cause virale ne peut être retenue qu'avec précaution.
Comment peut-on optimiser la prophylaxie ?

            La prophylaxie des infections à méningocoques est parfaitement précisée dans la circulaire DGS du 5 février 1990. Elle s'adresse à la chimioprophylaxie et à la vaccination.
            L'avis du conseil supérieur d'hygiène publique de France en date du 10 mars 2000 précise les cinq conditions au cours desquelles une prophylaxie doit être envisagée dans l'entourage du malade et une notification faite auprès de l'autorité sanitaire :

1- isolement bactériologique de méningocoque dans un site "normalement stérile" (sang, LCR, etc),
2- présence de diplocoque à Gram négatif à l'examen direct du LCR
3- LCR évocateur de méningite bactérienne purulente et présence d'éléments purpuriques cutannés,
4- LCR évocateur de méningite bactérienne purulente et présence d'antigène soluble méningococcique dans le LCR, le sang ou les urines,
5- présence d'un purpura fulminans

            Ainsi, "quel que soit le diagnostic évalué et le traitement mis en oeuvre par le médecin traitant, il n'y a pas lieu de réaliser une prophylaxie dans l'entourage d'un cas ne répondant pas à ces critères, même si le diagnostic retenu est celui de méningite bactérienne et qu'une antibiothérapie préalable avec prélèvements a été pratiquée."
            Notons que la vaccination est proposée pour les sujets contacts uniquement quand un méningocoque du goupe A ou C est isolé chez le malade. Elle ne se substitue "en aucun cas, à la ca chimioprophylaxie". Récemment, (circulaire DGS du 3 juillet 2000) a été recommandée la vaccination des sujets contacts avec les cas d'infections à méningocoque de sérogroupe Y ou W 135 (pélerinage de la Mecque).

Comment peut-on gérer les "réactions" de l'entourage et du grand public ?

            La survenue d'une infection à méningocoque ("méningite cérébro-spinale") provoque habituellement une grande inquiétude, amplifiée par les médias, dans l'entourage immédiat, la crèche ou l'école.

La qualité de la communication est ici essentielle
            Le cas doit d'abord être déclaré par téléphone au médecin de la DDASS. Parallèlement, une discussion avec le médecin traitant fait décider de la conduite à tenir vis à vis des sujets contacts proches. Dans les établissements scolaires, les crèches et les pouponnières, les mesures de prophylaxie sont prises à l'initiative de la DDASS.
            Au sein d'une collectivité, un mouvement de panique peut être enrayé par une réunion rapidement organisée et regroupant tous les partenaires concernés. La maladie, les traitements préventifs et curatifs, les risques éventuels y sont exposés et peuvent suffire à dédramatiser la situation. Il faut insister en particulier sur l'inutilité prouvée de certaines mesures (désinfection, fermeture de l'établissement...).



Article
E. Sarrail, M.L. Cauhape, L. Dugas Centre Hospitalier Intercommunal de Tarbes-Vie en Bigorre, SAMU 65, F-65013 Tarbes Cedex), F. Rey-Cadeac, G. Lapalisse (DDASS des Hautes Pyrénées, I place Ferré, F-65000 Tarbes)
ROLE DE LA REGULATION :
à propos d'un cas de purpura fulminans méningoccique

RÉSUME
Face à un risque épidémique grave, la régulation du SAMU, tient un rôle stratégique. Le médecin régulateur doit, en étroite collaboration avec le médecin inspecteur de la DDASS, centraliser et diffuser les informations, mais aussi coordonner les actions des personnes impliquées. Ce rôle s'apparente à celui du directeur des secours médicaux, en situation de catastrophe.
Mots-clés : Régulation - Purpura fulminans méningococcique - Médecine de catastrophe.
La fréquence du purpura fulminans ménincococcique parait stable en France (1), mais la mortalité ne semble pas avoir diminué au cours de ces dernières années (2, 3). La précocité du traitement est un élément de bon pronostic (4-9). Une régulation de qualité, permet la prise en charge préhospitalière du patient, mais elle doit également assurer une gestion globale des événements, dans le cadre d'une stratégie de santé publique, en synergie avec la DDASS.
FAITS CLINIQUES
Premier dossier
Le Docteur C., appelle la régulation du SAMU 65 pour un de ses patients, Monsieur P., 26 ans, qu'il vient de trouver comateux, en état de choc, avec marbrures et cyanose, dans un contexte grippal pour lequel le patient avait déjà consulté vers 17 heures.A l'arrivée du SMUR, Monsieur P. est en arrêt cardiorespiratoire. Le Docteur C. précise que le patient ne présente aucun antécédent et qu'il n'était a priori ni dépressif, ni toxicomane. La réanimation cardio-respiratoire est totalement inefficace. Lors de l'intubation oro-trachéale, il est noté présence de pétéchies au niveau du voile du palais et, lors de la mise en place de la voie veineuse périphérique, l'existence de quelques petits hématomes punctiformes au niveau du pli du coude qui font évoquer l'hypothèse d'une toxicomanie. L'examen du corps retrouve ensuite au niveau de la face antérieure de l'abdomen et des cuisses, un purpura pétéchial et ecchymotique qui n'avait pas été remarqué lors de la visite de 17h. L'interrogatoire de la famille signale une angine et une toux depuis 5 à 6 jours environ et l'apparition d'un syndrome grippal avec arthralgies et hyperthermie à 39°C depuis le matin. Vers 20 heures, Monsieur P. est confus et agité. Vers 21 heures, il fait un malaise avec chute qui amène l'entourage à rappeler le médecin traitant. Le diagnostic de purpura fulminans est évoqué. Le corps est acheminé vers l'hôpital pour la réalisation d'examens complémentaires.
La ponction lombaire ramène un liquide céphalo-rachidien légèrement hémorragique. L'examen direct retrouve 55 leucocytes/mm3 (dont 15 neutrophiles) et quelques Cocci gram négatif. La culture du LCR confirmera la présence de Neisseria ineningitidis du groupe B. Compte tenu de la gravité et des risques d'épidémie, la régulation met en place une réelle stratégie de prise en charge. Le médecin régulateur diffuse l'information successivement à la DDASS, au médecin traitant (Dr C.), aux services hospitaliers concernés et à la famille de la victime. La transmission des informations se fera par téléphone de façon très régulière et réciproque
-Le médecin inspecteur de la DDASS communique la conduite à tenir et transmet au SAMU 65 une télécopie de l'organigramme de prise en charge prophylactique de méningococcémie et le modèle de déclaration obligatoire (tableaux 1 et 11).
-Le médecin traitant (Dr C.) prend en charge sa prophylaxie personnelle et celle de la famille du patient.
-A l'hôpital, le médecin régulateur prévient
. les services ayant pris en charge le patient (SMUR, service des urgences, laboratoire, morgue) pour le recensement des personnels contacts afin de mettre en place la chimioprophylaxie ;
. le médecin du travail ;

. la pharmacie de l'hôpital, pour la distribution aux personnels contacts et la gestion des stocks d'antibiotiques ;
. l'administrateur de garde, pour répondre aux demandes éventuelles de journalistes.
- La famille est contactée dans le but d'expliquer la situation et la nécessité du traitement prophylactique. L'interrogatoire précise l'emploi du temps du patient et permet d'établir la liste des personnes en contact avec celui-ci.
Deuxième dossier
Par cette démarche, le régulateur apprend l'existence d'un ami proche, malade. Immédiatement, cette personne, Mr L., est contactée. Sa famille nous signale qu'il a consulté le Dr G.; la veille, pour une syndrome grippal (fièvre, céphalées, arthralgies). La situation est exposée à la famille (risques et mesures thérapeutiques). Le recensement de nouveaux sujets contacts est effectué. Le Dr G. est averti. L'envoi au domicile d'une ambulance médicalisée est décidé simultanément. L'équipe d'intervention, à l'exception du médecin, est la même que pour le premier patient dans le but de limiter le nombre de personnes exposées.
Parallèlement, le service des urgences est prévenu de l'arrivée d'une victime potentiellement contagieuse, afin de minimiser le nombre de personnes en contact. Les services de médecine interne et de réanimation, l'administrateur de garde, la pharmacie, le laboratoire, la médecine du travail, sont également alertés. Le médecin inspecteur de la DDASS est informé d'un deuxième cas potentiel et des mesures prises auprès du médecin traitant et de la famille du patient.
A l'arrivée du SMUR, le patient est conscient, sans signe de choc, apyrétique, présente des céphalées sans autre signe méningé. L'examen retrouve des lésions prupuriques pétéchiales prédominantes au niveau des plis de flexions des membres supérieurs et inférieurs. Il a consulté la veille son médecin traitant (Dr G.) pour un syndrome grippal associé à des vomissements alimentaires. Celui-ci a prescrit un traitement par amoxicilline 2 g/24 h. La prise en charge préhospitalière consiste en l'administration intraveineuse d'amoxicilline 12 g.
A l'arrivée au service des urgences, les lésions purpuriques pétéchiales se sont étendues au tronc. Les examens complémentaires retrouvent
-NFS : Hyperleucocytose à PNN (27 100 GB, 82 % PNN), CRP 266 mg/1,
-Gaz du sang : discrète hypoxie témoin de pétéchies pulmonaires (p02 76 mm Hg), PL : liquide trouble normotendu, 7000 GB, 98 % PNN, hyperprotéïnorachie, glycorachie normale.
-Tous les prélèvements bactériologiques reviendront négatifs en raison de la précocité du traitement antibiotique (hémocultures, ECBU, PL, prélèvements pharyngés).
Le patient hospitalisé en service de réanimation a bénéficié d'une antibiothérapie relais par ceftriaxone 4 g/24 h pendant 48 h, puis 2 g/24 h pendant 8 jours associé à 2 g de rifadine
pendant 48 h. L'évolution du patient est favorable avec disparition des lésions purpuriques en 4 jours, normalisation biologique et de la PL en 3 jours. Il rejoint son domicile 10 jours plus tard.
La collaboration DDASS, SAMU, médecins traitants, aura permis de recencer 29 sujets contacts, qui ont bénéficié d'une chimioprophylaxie par Rimactan 300 4 gélules/24 h. Les jours suivants, le SAMU a répondu à de nombreux appels du public en rapport avec les faits. Aucun autre cas de méningite n'a été déclaré.
SYNTHESE
Cette observation démontre l'importance de centraliser et coordonner les informations à la régulation du SAMU, face à une situation sanitaire à risque épidémique grave. Les contacts permanents et répétés avec le médecin inspecteur de la DDASS permettent de déterminer précocement les priorités d'action du SAMU. Le rôle de la régulation s'est développé autour de trois axes : la recherche, le traitement et la diffusion des informations.
-La recherche des informations s'est déroulée comme une enquête policière. Elle a permis d'identifier un cas secondaire et 29 sujets contacts.
-Le traitement des informations recueillies a permis, d'une part, la prise en charge préhospitalière et hospitalière précoce du deuxième cas, évitant une évolution dramatique et, d'autre part, la mise en place de la chimioprophylaxie pour les sujets contacts.
-La diffusion des informations a visé les médecins traitants, les familles des victimes, les impliqués et le public. Dans ce contexte, modération et dédramatisation auprès du public, mais aussi information des médecins traitants par le médecin régulateur, sont des actions capitales.
La mise en place d'une mini cellule de crise (médecin SAMU, médecin inspecteur DDASS et secrétaire) a été nécessaire pour assurer une collaboration efficace entre les différents acteurs (hôpital, médecins traitants, familles, public). Un médecin régulateur, qui de plus est compétent en gestion de crise, a été détaché à la gestion de ce dossier. En effet, un nombre potentiel important de victimes nécessite une régulation inspirée des enseignements de la médecine de catastrophe. Le médecin régulateur, en étroite relation avec le médecin de la DDASS, a assuré, comme un directeur des secours (l0), la recherche, la centralisation et la diffusion des renseignements, la coordination des actions et la gestion des personnels intervenants.

ANNEXES :

- Tableau 1: personnes concernées par les mesures de prophylaxie


- Tableau 2 : fiche de maladie à déclaration obligatoire


CONCLUSION
La régulation d'un SAMU est toujours confrontée à des situations de crise. Dans un cas de santé publique, comme celui décrit, il semble encore plus indispensable que les médecins régulateurs appliquent au "quotidien" des stratégies de médecine de catastrophe. Cette formation permet d'allier, efficacité et économie de moyens.
REFERENCES
- PELLETIER A., HUBERT B., CLUZAN S. - Méningites à méningocoque et méningococcémies en 90. BEH. 1991 ; 35 147-8.
- HAVENS P.L., GARDLAND J.S., BROOK M.M., DEWITZ B.A., STREMSKI E.S., TROSHYNSKI T.J. - Trends in mortality in children hospitalized with meningococcal infections, 1957 to 1987. Pediatr Infect Dis. 1989 ; 8 : 8-11.
- STRUILLOU L. - Meningococcal meningitis : a 2 year French epidemiological survey. Communication ICCAC, San Diego, 1998.
- STIEHM E.R., DAMROSCH D.S. - Factors in the prognosis of meningococcal infection. Review of 63 cases with emphasis on recognition and management of severely ill patient. J Pediatr. 1966 : 68 : 457-67.
- ANDERSEN B.M. - Mortality in meningococcal infections. Scand J Infect Dis. 1978 ; 10: 277-82.
- GEDDE-DAHL T.W., HOIBY E.A., BRANDTZAEG P.,
- ESKERUD J.R., BOVRE K. - Some arguments and early hospital admission and treatment of suspected meningococcal disease cases. NIPH Ann. 1990 ; 13 : 45-60. CARTWRIGHT K., STRANG J., REILLY S., WHITE D. - Mortality in meningococcal disease. Br Med J. 1992 ; 304 116.
- ELIAS Z. - Conduite à tenir (antibiotique) devant une infection méningée de l'adulte aux urgences in Antibiothérapie aux Urgences, Actes du séminaire de formation CMPMU Toulouse, 1998, pp 75-80.
- Méningites purulentes communautaires conférence de consensus de la SPILF, 07/02/1996). Med Mal Infect. 1996, 26: 95273
- NOTO R. HUGUENARD P., LARCAN A. - Organisation actuelle des secours en France in Médecine de catastrophe, Masson, 1987, pp 48-70.
 


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