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Les méninges sont formées de trois feuillets qui enveloppent le cerveau et la moelle épinière. Elles contiennent un liquide, le liquide céphalo-rachidien (LCR) qui est normalement clair et stérile.

Lorsqu'un virus ou une bactérie ou un parasite ou champignon envahit le liquide céphalo-rachidien et s'y développe, il provoque une inflammation des méninges, ou méningite. Il s'agit d'une infection grave qui concerne toutes les tranches d'âges de la population et en particulier les enfants en bas âge et les personnes âgées.
Il vaut mieux parler des méningites que de la méningite car selon l'agent en cause, il existe plusieurs formes de ces maladies :

- Les méningites virales

Ce sont les plus fréquentes mais heureusement elles sont le plus souvent bénignes et guérissent la plupart du temps d'elles-mêmes sans engendrer de séquelles (1).
Les virus responsables sont variés (enterovirus, herpes,
myxovirus,..) et certains peuvent être combattus par des vaccins spécifiques (rougeole, oreillons)

- Les méningites bactériennes

Elles sont quant à elles très préoccupantes car elles peuvent entraîner le décès en quelques heures ou provoquer de sévères séquelles (2, 3). Le nourrisson et l'enfant en bas âge sont les plus exposés puisque environ 90% des méningites bactériennes de l'enfant surviennent avant l'âge de 5 ans (1).

Les méningites bactériennes de l'enfant



Quelles sont les bactéries en cause ?


Chez le nourrisson de moins de 2 mois, ce sont essentiellement les streptocoques du groupe B, Escherichia Coli et Listeria monocytogenes) qui sont responsables de méningites bactériennes, et contre lesquels il n'y a pas actuellement de vaccination préventive. Aujourd'hui en France, chez l'enfant à partir de l'âge de 2 mois, deux bactéries dominent par leur fréquence et leur gravité : le pneumocoque et le méningocoque (4). Ces deux bactéries sont en particulier responsables de près de 90 % des méningites chez l'enfant âgés de 2 à 24 mois (8). Une autre cause importante de méningite, la méningite à Haemophilus de type b (Hib), a, quant à elle quasiment disparu en France (1, 2) depuis l'instauration de la vaccination contre ce germe en 1992. La vaccination contre l'Haemophilus type b est incluse dans le vaccin pentavalent et inscrite au calendrier vaccinal officiel.


Le pneumocoque

Aujourd'hui en France, le pneumocoque est la première cause de décès dû à des infections bactériennes chez l'enfant de moins de 2 ans (5). Il s'agit d'un germe très répandu qui se transmet facilement d'un enfant à l'autre. Il est présent chez pratiquement tous les enfants dans le fond de la gorge ou dans le nez à un moment ou à un autre de l'année. Cette colonisation qui débute dès les premiers mois de la vie, atteint son maximum de fréquence à l'âge préscolaire (6). La plupart du temps, le pneumocoque n'entraîne pas d'infection ni de symptôme, on parle alors de portage asymptomatique.
Dans certains cas, sans que l'on sache véritablement pourquoi, le pneumocoque peut devenir dangereux. Il prolifère dans l'appareil respiratoire, créer des otites ou sinusites et peut envahir alors le sang, puis parfois les méninges. Quand seul le sang est envahi, on parle de septicémie (infection généralisée), si le germe envahit les méninges, de
méningite*(7) et s'il touche les poumons, de pneumonie. Le pneumocoque est d'ailleurs la première cause de pneumonie de l'enfant avec environ 10 000 cas de pneumonies à pneumocoque estimées chaque année (7).
Les méningites et les septicémies, que l'on appelle des « infections pneumococciques invasives », sont graves et nécessitent des traitements urgents et parfois lourds (antibiothérapie par voie veineuse, hospitalisation voire réanimation). Elles peuvent entraîner le décès de l'enfant en quelques heures ou des séquelles définitives : surdité, retard mental...

*(200 cas par an en France chez l'enfant de moins de 15 ans) Tous les enfants peuvent être touchés. Une étude rétrospective sur 5 ans en Ile-de-France a ainsi montré que 2/3 des enfants qui décèdent d'infections pneumococciques n'ont pas de maladies chroniques qui les prédisposent à développer une infection bactérienne (2).


Les méningites à pneumocoque sont redoutables.

Aujourd'hui, le pneumocoque est la première cause de méningite bactérienne chez les enfants de moins de 2 ans (8).
Chaque année, en France, parmi les 200 cas de méningites à pneumocoque recensés chez l'enfant, 10% décèdent et 30% sont atteints de lourdes séquelles neurologiques et/ou auditives (7). Malgré l'évolution des traitements actuels et même s' ils sont administrés rapidement et bien conduits, tout risque de séquelles et même de décès n'est pas écarté (2). De plus, malgré l'évolution des traitements, il est aujourd'hui plus difficile de traiter une méningite à pneumocoque qu'il y a 10 ans du fait de l'apparition de résistances aux antibiotiques(7).
Les séquelles qui touchent presque 1 enfant sur 3 après une méningite à pneumocoque, sont principalement des atteintes du système nerveux et en particulier de l'audition.
La surdité est en effet une séquelle fréquente après une méningite à pneumocoque, avec les difficultés que cela implique à l'âge de l'apprentissage du langage. Elle est unilatérale ou bilatérale et habituellement définitive (1). Ainsi, les méningites à pneumocoque représentent la 1ère cause de surdité acquise de l'enfant (9).
Le méningocoque
Le méningocoque, à l'inverse du pneumocoque est plus rarement présent dans la gorge ou le nez des enfants (environ de 10 à 30 % de la population adulte, parfois plus dans les collectivités fermées comme les casernes ou les internats). Il est contagieux et se transmet par les gouttelettes de salive, la toux, les éternuements.
Il existe de nombreux types de méningocoques, répartis par groupes ou sérogroupes. Les sérogroupes A, B, C, Y et W135 sont les principaux responsables de maladies invasives.
Les sérogroupes A, B et C sont responsables de 90 % des méningites dans le monde. Le sérogroupe A est le plus fréquemment rencontré en Afrique et en Asie. En France, les deux groupes majoritairement responsables de méningites sont le B et le C (représentant respectivement 54 et 34% des 677cas d'infections invasives à méningocoques en 2001) (10).

Les infections invasives à méningocoque (méningites et septicémies) sont graves
, avec un taux de mortalité qui varie selon le sérogroupe de 7 à 14%, et un taux de séquelles de 3 à15 % (3). On assiste depuis ces dernières années, en Europe et en France, à une recrudescence du nombre de cas d'infections graves à méningocoque C, qui est un sérogroupe particulièrement virulent. En 2001, 230 cas d'infections invasives à méningocoque C ont été recensés en France (10)et le taux de létalité était de 14,5%. Les infections invasives à méningocoques touchent plus de 8 fois sur 10 les sujets âgés de moins de 20 ans. Les tranches d'âge les plus exposées sont les 0-5 ans et les 16-20 ans. En France, lorsqu'un cas d'infection à méningocoque est diagnostiqué par le médecin, il doit faire l'objet d'une déclaration obligatoire auprès des services sanitaires. Ce dispositif permet de surveiller en permanence le nombre de cas et l'évolution de la maladie. Lorsqu'un cas d'infection invasive à méningocoque est déclaré, des mesures prophylactiques, c'est-à-dire de prévention, sont mises en place pour l'entourage que le malade est susceptible d'avoir contaminé. Ces mesures sont codifiées ; elles font l'objet d'une circulaire administrative relevant du Ministère de la Santé (Circulaire du 15 juillet 2002 Prophylaxie des infections invasives à méningocoque), disponible sur le site de l'Institut National de Veille Sanitaire, <http://www.invs.sante.fr/beh/default.htm>,
BEH 39/2002

Une forme gravissime : Le purpura fulminans

Le méningocoque est également connu pour être principalement responsable d'une maladie redoutable avec un taux de mortalité important : le purpura fulminans. Il s'agit d'une infection généralisée (septicémie) éventuellement associée à une méningite et qui est, comme son nom l'indique, d'évolution très rapide. En effet il arrive que seulement quelques heures séparent le début des symptômes du décès de l'enfant, même si la prise en charge est rapide et adaptée.


Les Symptômes


Que la méningite soit virale ou bactérienne, les symptômes sont les mêmes : fièvre élevée, maux de tête, raideur de la nuque, nausées, vomissements, sensibilité à la lumière...

Cependant, en particulier chez le nourrisson, ces signes peuvent être atténués, moins nets voire même différents, ce qui rend le diagnostic encore plus difficile. Il faut être attentif en cas de fièvre associée à des modifications du comportement de l'enfant (pleurs, refus de manger, somnolence....). Chez le tout petit, la nuque peut être molle et la fontanelle bombée. Dans le cas d'un purpura fulminans, des taches rouge pourpre (appelées
purpura) apparaissent sur la peau ou les muqueuses. Ces taches ont la particularité de ne pas s'effacer lorsqu'on appuie dessus. Leur nombre et leur taille augmente très rapidement pour s'étendre sur l'ensemble du corps et les symptômes s'aggravent rapidement en l'absence de traitement.

La ponction lombaire, qui se pratique à l'hôpital et consiste à prélever du liquide céphalo-rachidien pour l'analyser, et la culture du sang
(hémoculture) permettent de confirmer le diagnostic de méningite et d'identifier la bactérie en cause. En cas de septicémie, c'est par l'hémoculture qu'on identifie l'infection et le germe en cause.


Les Séquelles


Malheureusement en cas de méningite, même si le traitement est instauré précocement et bien conduit, il n'empêche pas toujours la survenue de séquelles. Malgré l'évolution des traitements et les progrès récents de l'antibiothérapie, le pronostic des méningites n'a pas été sensiblement modifié (11). Ces séquelles demeurent donc fréquentes et graves.
Quelles sont-elles ?
En cas de méningite à pneumocoque, les séquelles sont essentiellement neurologiques et auditives dans 30% des cas (1) : la méningite à pneumocoque est ainsi la méningite qui cause le plus de séquelles. Le pneumocoque est la 1ère cause de surdité acquise chez l'enfant (9). Les autres séquelles neurologiques et neuropsychiques peuvent être des troubles intellectuels, moteurs, de la vision, de l'ouïe, de l'apprentissage, du langage ou du comportement. Les déficits intellectuels sont souvent détectés tardivement, lorsque l'enfant rentre à l'école. Leur fréquence est vraisemblablement sous-évaluée et ils nécessitent un suivi à long terme pour apprécier leur degré de gravité. Enfin, une maladie épileptique n'est pas rare après une méningite.
Lors d'une méningite à méningocoque, des séquelles neurologiques peuvent survenir mais moins fréquemment qu'a'ec le pneumocoque. Lorsqu'il s'agit d'un purpura fulminans, les séquelles telles que des cicatrices sont fréquentes, et peuvent aller parfois malheureusement jusqu'à des amputations


Les Vaccins


Comment se protéger des méningites ? Il n'existe malheureusement pas de vaccin contre les principales bactéries responsables des méningites du nouveau-né et du nourrisson de moins de 2 mois (plus de 100 cas par an), la difficulté étant de protéger l'enfant dès le premier jour de vie, ce qui ne peut se faire avec les schémas vaccinaux classiques où l'immunisation est habituellement mise en place à 2, 3 et 4 mois d'âge.
Concernant l'enfant à partir de 2 mois chez qui survient la majorité des méningites bactériennes (plus de 80 % des cas), la situation est différente car nous disposons de plusieurs vaccins.
Il faut tout d'abord savoir qu'en France, trois bactéries sont responsables de la plupart des méningites bactériennes infantiles : le pneumococoque, le méningocoque et l'Haemophilus influenzae de type b. Depuis 1992, les nourrissons sont systématiquement vacciné contre l'Haemophilus influenzae de type b (Hib), qui était à l'origine de 400 à 600 méningites par an, entraînant le décès dans 3,4 % des cas et des séquelles neurologiques et/ou auditives chez 10 % des enfants atteints. Grâce au vaccin Hib conjugué (inclus dans les vaccins pentavalents), ces méningites ont aujourd'hui pratiquement disparu. Reste donc le problème du pneumococoque et du méningocoque, sachant qu'il existe en fait plusieurs types de pneumocoques et plusieurs types de méningocoques. Actuellement, des vaccins existent contre les principaux types de pneumocoques mais uniquement vis à vis de certains types de méningocoques.

Les vaccins anti-pneumococciques.
Il faut distinguer deux vaccins :
le Pneumo 23 à base d'antigénes de capsule de 23 sérotypes différents de pneumocoques, qui est indiqué dans la prévention des infections à pneumocoques, en particulier les pneumonies, à partir de l'âge de 2 ans, chez les sujets à risque (immnunodéprimé, diabétique, insuffisance respiratoire ou cardiaque...). Ce vaccin n'est pas efficace chez le nourrisson de moins de 2 ans.
Le vaccin pneumococcique conjugué Prevenar, efficace dès l'âge de 2 mois, qui protège contre 7 types de pneumocoques responsables d'environ 85 % des méningites et septicémies à pneumocoque observées chez l'enfant en France. On estime que l'efficacité protectrice du vaccin contre ces types de pneumocoques est de 97,4% chez les enfants complètement vaccinés. Prevenar est recommandé depuis le 8 mars 2001 par les autorités de santé françaises (le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France) chez les enfants âgés de 2 mois à 24 mois qui sont particulièrement exposés au risque d'infection invasive à pneumocoque. Il s'agit tout d'abord .des enfants qui ont certaines maladies chroniques qui réduisent leurs défenses vis à vis de cette bactérie (certaines maladies du sang, l'infection par le VIH, la baisse des défenses immunitaires lors du traitement de certains cancers, le diabète...). Prevenar est également recommandé chez les enfants de moins de 2 ans qui ont un mode de vie qui les expose aux infections invasives à pneumocoque : les enfants gardés plus de quatre heures par semaine en compagnie de plus de deux enfants autres que leurs frères et soeurs, et/ou les enfants qui ont reçu moins de deux mois d'allaitement maternel, et/ou les enfants qui ont au moins deux frères ou soeurs d'âge pré-scolaire. L'avis complet du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France sur la vaccination par Prevenar, est disponible sur le site internet de l'Institut de Veille Sanitaire, http://www.invs.sante.fr/beh/default.htm, BEH n° 24 (11 juin 2002), « Recommandations et avis destinés aux voyageurs. Avis sur la vaccination du Conseil supérieur d'hygiène publique de France. »,
Les Vaccins anti-méningococciques

Il existe depuis plusieurs années un vaccin anti-méningococcique non conjugué dirigé contre les sérogroupes A et C. Ce vaccin est indiqué chez l'adulte et l'enfant à partir de 6 mois pour le méningocoque du sérogroupe A et 18 mois pour le méningocoque du sérogroupe C car il ne protège pas avant cet âge. De plus, son efficacité est limitée dans le temps (entre 3 et 5 ans). Il existe également un vaccin non conjugué tétravalent contre les sérotypes A, C, Y, W135, réservé pour le moment aux centres agréés de vaccination en raison d'une disponibilité limit ée. Ce vaccin immunise les sujets de plus de 24 mois contre le W135. Il est recommandé pour les personnes se rendant dans une zone où le risque de méningite à méningocoque de sérogroupe W135 est avéré (en particulier en cas de pèlerinage à la Mecque). Depuis 2001, un troisième type de vaccin est disponible : le vaccin anti-méningococcique conjugué dirigé contre le sérogroupe C. Schématiquement, ces vaccins sont recommandées en cas de voyage dans une zoneoù sévit une épidémie due à un des méningocoques contenus dans le vaccin, et de contact étroit et prolongé avec les populations locales, conformément aux recommandations officielles (publiées dans le BEH n° 24/2002 (11 juin 2002), « Recommandations et avis destinés aux voyageurs. Recommandations et avis destinés aux voyageurs. », disponible sur le site internet de l'Institut de Veille Sanitaire,
http://www.invs.sante.fr/beh/default.htm )
Le choix du vaccin le plus approprié à chaque cas (lieu de voyage, âge du
sujet) est évalué et confirmé par le médecin qui s'appuie sur les recommandations officielles. Les vaccins conjugués indiqués dans la prévention des méningites et septicémies à méningocoque C, sont efficaces chez les enfants dès l'âge de 2 mois. Leur efficacité protectrice est élevée (88% chez le nourrisson à 96% chez l'adolescent). Ces vaccins sont recommandés pour les personnes dans l'entourage (« sujets contacts ») d'un cas d'infection à méningocoque C, dans certaines zones délimitées où le nombre de cas est particulièrement élevé ou encore pour les enfants présentant des déficits immunitaires. La recommandation complète est publiée dans le BEH n° 24/2002 (11 juin 2002), « Recommandations et avis destinés aux voyageurs. Avis sur la vaccination du Conseil supérieur d'hygiène publique de France. », disponible sur le site internet de l'Institut de Veille Sanitaire, http://www.invs.sante.fr/beh/default.htm.
Les autorités de santé suivent très attentivement l'évolution épidémiologique des méningocoques en France. Elles peuvent ainsi recommander la vaccination par le vaccin méningococcique du groupe C dans une zone plus ou moins étendue (ville, département...) si l'incidence des cas d'infections à méningocoque C augmente pour atteindre un seuil jugé critique. Ce fut les cas dans le Puy-de-Dôme en 2001 et plus récemment dans le Sud-Ouest.
Il n'existe malheureusement pas encore de vaccin méningococcique pour prévenir les infections à méningocoque du groupe B qui représentent encore la moitié des infections à méningocoque en France aujourd'hui.

Un vaccin conjugué, c’est quoi au juste ?


La vaccination consiste à introduire dans l'organisme par injection, (piqûre), ou par ingestion (la bouche) une partie d’un germe, bactérie ou virus, dans le but de provoquer la fabrication d'anticorps qui permettront de protéger l’enfant contre la maladie. Le fragment du germe sélectionné est bien entendu inoffensif. Il s’agit généralement d’une partie de la capsule ou de la membrane externe du germe, composée de sucres.
Mais chez les enfants de moins de deux ans, certains vaccins ne sont pas efficaces car leur système immunitaire est immature. Or, à cet âge, les risques de méningites sont très importants.
Pour contourner ce problème, une technique assez complexe consiste à fixer sur le vaccin une protéine, le vaccin est dit alors « conjugué ».
Le vaccin ainsi lié à la protéine va être capable d’activer le système de défense du nourrisson, et pourra le protéger efficacement dès l’âge de deux mois.
D’autres avantages sont liés à cette technique : une meilleure efficacité qui est aussi plus longue, et une limitation de la diffusion inter-humaine des pneumocoques ou autres germes responsables de pathologies graves.


Bibliographie


1. Lyon G, Evrard P. Méningites in : Neuropédiatrie. Masson Ed, Paris, 2000
: 281-295.

2. Ovetchkine P et al. Mortalité par infections à Streptococcus pneumoniae chez l'enfant. Étude rétrospective sur 5 ans en Ile-de-France. Arch Pediatr 2001 ; 8 (4) : 747-751.


3. Erickson L et al. Complications and sequelae of meningococcal disease in Quebec, Canada 1990-1994 Clinical Infectious diseases 1998 ; 26 : 1159-64.


4. De Benoist AC et al. Infections invasives à Hæmophilus influenzæ, Listeria monocytogenes, méningocoque, pneumocoque, streptocoques groupe A et groupe B, en France en 1997 ; évolution 1991-1997. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n° 15/1999, 13 avril 1999.


5.Avis de la Commission de la Transparence du 24 avril 2002 relatif à Prevenar.


6. Carbon et al. Infections à pneumocoques de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines. Spinger-Verlag 1993 ; p 7.


7. Bingen E. Place du pneumocoque en pathologie infectieuse pédiatrique. Pathol Biol 2002 ; 50 : 374-9.


8. 42nd ICAAC abstract, San Diego, California, September 27-30 2002, First year of Prospective Surveillance Network of Chidhood Bacterial Meningitis
(BM) in France.


9. Doit C. et al. Méningites bactériennes de l'enfant. Épidémiologie des germes et de la résistance aux antibiotiques. Presse Med1998 ; 27 (23) : 1177-1182.


10. BEH n°25/2002. Les infections invasives à méningocoques en France, évolution en 2000 et 2001.


11. Bingen et al. Méningites bactériennes communautaires. Elsevier 2001, p 40.



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